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  参保职工每次在定点医疗机构的住院医疗费用,职工个人和统筹医疗基金的支付比例各是多少?         ★★★ 【字体:
参保职工每次在定点医疗机构的住院医疗费用,职工个人和统筹医疗基金的支付比例各是多少?
作者:未知    文章来源:网络    点击数:    更新时间:2007-8-16    
 

    (1)由个人先按所住医疗机构等级自付统筹基金起付额,再进入统筹基金共付段。

    年内第一次住院的,三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹起付额分别为700元、600元、300元;第二次及以上住院的,三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付额分别为400元、200元、100元。当实际医疗费用低于或等于统筹基金起付额时,按实际发生额由个人自付。

(2)按年度计算,进入社会统筹医疗基金共付段后,个人须按费用额度超额累进负担一定比例,各段个人自付和统筹基金支付计算按下表执行:

住院医疗费

各段计算金额(元)

个人自付比例(%)

统筹基金自付比例(%)

 

 

在职

退休

在职

退休

A.起付额以上至5000元

5000

20

15

80

85

B.5000元以上至10000元

5000

15

10

85

90

C.10000元以上至最高限额

最高限额-10000

10

5

90

95

注:以上A、B、C各段医疗费均为共付段费用不含起付额,以下简称为A段、B段、C段。

经批准转往统筹地区以外住院治疗的,个人自付比例对应增加10个百分点,统筹基金支付对应减少10个百分点。

例:市直机关一在职干部,年内到定点三级医疗机构住院治疗一次,住院总费用为50000元,其中特殊检治费2000元,年度统筹基金最高限额为32000元,其住院费用个人支付计算办法如下:

(1)个人自付起付额:700元

(2)特殊检治费单列计算:(进行特殊检治时,个人即时结清)个人支付特殊检治费:2000×30%=600元统筹支付特殊检治费:2000×70%=1400元

(3)进入统筹基金与个人共付各段计算费用分别为:

①A段费用:5000元

个人支付:5000×20%=1000元

统筹支付:5000×80%=4000元

统筹累计支付:4000+1400元=5400元

②B段费用:5000元

个人支付:5000×15%=750元

统筹支付:5000×85%=4250元

统筹累计支付:5400+4250=9650元

③C段费用:统筹支付达到最高限额,本段医疗费用为X

X×90%=9650=32000元

X=(32000—9650)÷90%=24833元

个人支付:X×l0%=24833元×10%=2483元

统筹支付:X×90%=22350元

(4)超限额部分的费用为:总费用一达到统筹支付最高限额时的费用达到统筹支付最高限额时的医疗费用:

    700+2000+5000+5000+24833=37533元

    超限额部分的费用:50000-37533=12467元

    超限额部分的费用,统筹不再支付,先个人自付,再按照公务员医疗补助另行报销。

    (5)本次住院个人支付医疗费用合计:

    700+600+1000+750+2483+12467=18000元

    (6)本次住院统筹支付医疗费用合计:

    1400+4000+4250+22350=32000元

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